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福建省一、二孩生育服务登记表
登记地:{{d.sldw}}
男方户籍地 女方户籍地 现居住地
登记日期:{{d.djsj}}
右栏信息由登记对象填写
姓名 民族 公民身份证号 婚姻状况 婚姻(变动)年月 孩次 预产期(或分娩时间)
男方 1孩
2孩
未孕 已孕 已生育
预产期
女方
子女情况(含收养、送养、遗弃、再婚的子女)
编号 姓名 性别 出生年月 备注
男方户籍
现居住地
女方户籍
联系方式 男方 女方 查询密码 邮箱地址
证件上传
承诺声明 以上表格内容由本人填报,情况完全真实,愿意接受各方监督。如有存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任,并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇,违法生育的社会抚养费按高限征收,失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。