福建省一、二孩生育服务登记表
登记地:{{d.sldw}}
(
男方户籍地
女方户籍地
现居住地)
登记日期:{{d.djsj}}
右栏信息由登记对象填写
姓名
民族
公民身份证号
婚姻状况
婚姻(变动)年月
孩次
预产期(或分娩时间)
男方
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初婚
再婚
1孩
2孩
未孕
已孕
已生育
预产期
女方
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初婚
再婚
子女情况(含收养、送养、遗弃、再婚的子女)
编号
姓名
性别
出生年月
备注
男
女
男
女
男方户籍
现居住地
女方户籍
联系方式
男方
女方
查询密码
邮箱地址
证件上传
上传附件
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承诺声明
以上表格内容由本人填报,情况完全真实,愿意接受各方监督。如有存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任,并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇,违法生育的社会抚养费按高限征收,失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。
本人同意以上承诺
提交登记表
打印登记表